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【瘢痕的臨床類型和手術方法的選擇】
瘢痕的臨床表現是多種多樣的。為了治療上的需要,可將瘢痕歸納為輕型攣縮和重型攣縮兩大類。
1.輕型瘢痕攣縮 瘢痕深度較淺,未侵及深層肌腱、神經、骨骼和關節囊等組織。輕型瘢痕又可分為條索狀、蹼狀及片狀瘢痕三種。
⑴條索狀和蹼狀瘢痕攣縮:對于輕型的條索狀瘢痕(如輕度下瞼外翻)可采用v-y形成形術的方法修復。蹼狀瘢痕柔軟時,多可用z形或連續z形成形術修復。分離兩側三角瓣時,應注意皮瓣的厚度要均勻,否則可造成三角瓣壞死。
⑵片狀瘢痕:切除后可直接用中厚或全厚皮片修復。
2.重型瘢痕攣縮 瘢痕組織波及深層的肌腱、血管(大動脈)、神經、關節囊和骨骼等組織,嚴重的燒傷甚至可造成指(趾)、肢體部分或全部缺損。此種類型可以發生各種畸形改變,如爪形手就是最常見的一種典型畸形。修復時,必須根據不同的部位和范圍,選用扁平皮瓣或管狀皮瓣(皮管)修復。
【術中注意事項】
1.應用止血帶 手術區消毒和放好消毒巾后,首先抬高肢體,用彈力繃帶將遠端血液向近端驅回,再于肢體上段上止血帶。四肢手術止血帶不要過松或過緊。過松,只阻斷了靜脈血的回流,而動脈血照樣流通,手術區出血反而增加;過緊,可造成神經的損傷。一般充分止血帶的壓力成人上肢保持在33.2kpa(250mmhg)以下,下肢在46.48kpa(350mmhg)以下即可。二是上止血帶要記錄時間,每小時放松一次(5~10分鐘),避免遠端組織因長時間缺血而造成肢體的壞死。
2.創面要徹底止血 手術如遇到大的活動性出血點,可用3-0絲線結扎止血。小的出血點和滲血,可盡量用熱敷、壓迫的方法止血,以減少結扎線頭。也可用電凝止血。如止血不徹底,術后容易發生皮片下血腫,造成移植皮片的壞死。
3.瘢痕要徹底切除 瘢痕組織要徹底切除,以利于功能的完全恢復和移植皮片的成活。切除的瘢痕緣宜呈大鋸齒狀,避免呈直線形。如有正常皮膚,應盡量利用,形成三角瓣,交錯縫合。頸部、四肢、指(趾)等瘢痕切除后,兩側減張切開要超過側面中線[圖1。如無正常皮膚殘留,則應移植皮片修復[圖2]。
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