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腰椎間盤突出切除術

腰椎間盤突出切除術術前準備

  • 1

    術前定位最為重要。一般說來，根據詳細的檢查(包括感覺障礙區、肌力減弱、反射異常，腰部壓痛最明顯處等)，就可以判斷哪一間盤突出及神經根受壓。詳見表1：

  • 2

    但椎間盤突出可以因部位不同、或突出病理不同而發生癥狀與體征差異。突出部位可為中央型，中央旁型，外側型，極外側型。突出病理可為膨出型，突出型，脫出型，游離型。游離型又可存在于椎管內各部位，甚至突入硬膜囊內。又椎間盤突出在同側多發或雙側同發的情況不算少見，也有少數與環骺一起突出，有時上述還可以合并出現，使臨床癥狀、體征復雜，需要好好分析和判斷，并根據判斷進一步行必要的輔助檢查，才能做出正確的術前診斷和定位。

  • 3

    術前應常規攝x線片，除外腰、骶椎和骶髂關節的病變(如椎體結核、腫瘤等)，以免誤診。根據腰椎生理弧度的改變，突出的椎間隙多呈狹窄，病期長的可以見到椎體有唇突樣增生等表現，可有助于診斷。此外，x線片還可顯示先天性變異，腰椎的數目與髂骨嵴平面的高度，可作為手術時定位的依據。對可疑椎管狹窄的病例，應作ct檢查。

  • 4

    病人在術后需要臥床2～4周左右，術前應重視和囑咐病人練習臥床排大、小便，以減少術后排便的困難。

  • 5

    一般術中出血很少，不需要配血，但對體弱的應配血備用。

腰椎間盤突出切除術手術過程

  • 1

    體位　對于單側突出的病例，宜采取側臥位，使椎板間隙可以滿意地展開利于手術;腹部也不會受壓，以免硬膜外靜脈叢充血，可以減少術中出血。側臥時，病側在上，并保持脊柱、髖、膝屈曲體位，以展開椎板間隙。為充分展開病側的椎板間隙，可在腰部墊一軟枕或將手術臺的腰橋搖高[圖1⑴]。

  • 2

    對于雙側椎間盤突出、中心型突出和合并椎管、根管狹窄者，應采用俯臥位，以便作兩側探查與切除。俯臥時應用長圓軟枕墊高軀干兩邊，避免腹部受壓。手術臺兩端搖低，使腰椎位于前屈位而展開椎板間隙[圖1⑵]。

  • 3

    切口、顯露　自第4腰椎棘突至第1骶椎棘突的中線作一直切口[圖1⑶]。先在病側貼近棘突比緣切開深筋膜，骨膜下剝離骶棘肌[見脊柱顯露途徑]，外側剝離應一次到達后關節，以免以后再作剝離、止血而延長手術時間。用椎板自動拉鉤拉開切口，即可清晰顯露病側椎板及黃韌帶[圖1⑷]。如需顯露兩側椎板，可按同法顯露對側。一般，單純一側突出只需顯露一側椎板即可。

  • 4

    擴大椎板間隙　正確定位后，腰5～骶1的椎板間隙較大，多數無需擴大;但腰4～5以上的多需切除部分椎板，才可達到足夠的顯露。擴大時，可用咬骨鉗咬除上一椎板的下緣，擴大到需要范圍，一般以能容納小指端部即可[圖1⑸]。骨面滲血用骨蠟止血。

  • 5

    切除黃韌帶　在擴大的椎板間隙中，用尖刃刀的刀尖緊貼棘突旁的下一椎板上緣切開黃韌帶的下緣，用止血鉗夾起向上提起，由此向上、向外一次整塊切除黃韌帶[圖1⑹]。操作時刀尖應保持在視野內，不超過黃韌帶內面，刃面始終向上，細致切割，以免損傷黃韌帶前面的硬脊膜和神經根。常在有椎間盤突出的間隙的黃韌帶肥厚而發脆，牽拉時容易撕裂，應予注意。遺留的黃韌帶可用髓核鉗清除。

  • 6

    探查及顯露椎間盤突出　黃韌帶切除后，即可顯露硬脊膜及其外側的神經根[圖1⑺]。用硬膜剝離器分離硬脊膜和硬膜外脂肪，找到神經根，用神經鉤輕輕拉開，在其內、外側進行直視探查[圖1⑻]。突出處多呈緊張性球形隆起，也有已經破裂的，破損的纖維環組織可游離在椎管內神經根附近或較遠的部位。病期長的，神經根周圍以至附近硬脊膜有不同程度的粘連，應仔細分離，不要損傷神經根及硬脊膜。少數病例突出靠外，不要遺漏。找到髓核突出后，應換用神經根拉鉤牽拉。神經根拉鉤應為圓弧形，不易損傷神經，在切除突出的椎間盤時不會影響術野[圖1⑼]。

  • 7

    顯露時，如覺間隙擴大不足，影響手術操作，應再適當擴大椎板切除范圍。用椎板咬骨鉗咬除骨質時，應先用硬膜剝離器分離硬膜外粘連，然后緊貼椎板的前面伸入咬骨鉗小塊咬除，以免傷及硬脊膜及神經根。并應隨時清除骨屑，勿遺留在椎管內。

  • 8

    切除髓核及游離的纖維環組織　根據突出的部位，將神經根拉向內側或外側以顯露突出的椎間盤。如突出較高，不應強將神經根拉開，應先切除部分突出的椎間盤，使神經根松弛后再拉開，以免造成神經根損傷。妥善保護和拉開神經根和硬脊膜，清晰顯露全部球形突出后，用尖刃刀+形切開突出部[圖1⑼]。切開時應用小而穩妥的拉鋸樣動作，切勿傷及周圍的重要組織，并盡量避開擴張的靜脈。如不能避開，應以雙極電凝處理。張力大的間盤突出，切開后即有髓核及破損纖維環迸出，可用髓核鉗、小刮匙伸入椎間盤內，將游離的纖維環組織切除干凈[圖1⑽⑾]，避免殘留而日后而突出。但必須注意不要過深伸入，咬除過多的纖維環，以免突破間盤而損傷椎體前面的腹主動脈與下腔靜脈。應在x線片所示的間隙矢狀徑以內進行清除。如椎體后緣有唇樣增生，應細心切除。探查側隱窩無狹窄，徹底切除外側的黃韌帶，和檢查神經根管通暢，神經根橫向移動可達1cm者認為手術徹底。

  • 9

    在手術過程中，應隨時清除骨或纖維環碎片，以免被推向和殘留在硬脊膜和神經根周圍，日后影響療效。有時不免發生出血，多因硬脊膜前的小靜脈被損傷所致，可用帶黑線小棉片輕輕堵塞止血，手術仍可照常進行，待間盤突出切除完畢時，即可取出棉片而大多不再出血。

  • 10

    止血、縫合　止血必須徹底，包括椎管內和肌肉的出血，以免發生血腫、粘連而致術后疼痛。在止血過程中，應撤消腰麻體位，解除對腹腔內大靜脈的壓力，以利止血。全部取出堵塞的棉片，硬脊膜外用游離薄層脂肪片(取自皮下)覆蓋，置管負壓引流后，沖洗傷口，逐層縫合。

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