皮膚惡性黑色素瘤一般治療
皮膚惡性黑色素瘤西醫治療
一、治療
手術切除是黑瘤的主要治療手段，化療、放療以及免疫療法等僅作為手術的輔助或作為無法手術的晚期病人的姑息性療法。
1.手術治療
手術治療包括原發灶切除、區域淋巴結處理及創面修復三方面問題。原發灶的切除范圍是將原發腫瘤及其周圍5cm范圍內的皮膚、皮下組織和深筋膜一并切除;對甲下或遠端指、趾節的黑瘤行患指或趾的掌指或跖趾關節離斷，對近端指或趾節的黑瘤行患指或趾的掌腕或跖跗關節離斷。
對臨床上已有一組區域淋巴結轉移，應在切除原發灶的同時或之后2～3周行治療性淋巴結清掃術(therapeutic lymphoid dissection，TLND)。有研究表明，該期施行淋巴結清掃者，5年生存率為16.4%，顯著大于不施行者(0.0%)。發生于頭頸部的黑瘤，尤其是前額、頰部和耳等處的黑瘤，除了施行標準的頸淋巴結清掃外，尚應切除腮腺淺葉。對頸部和頭皮后部的黑瘤，應將病灶連同頸后淋巴結一并切除，同時施行標準的頸淋巴結清掃術。
對上肢的黑瘤，應行包括胸小肌整塊切除的腋部淋巴結清掃術。下肢黑瘤，應施行包括股淋巴結、腹股溝淺淋巴結、髂深淋巴結和閉孔淋巴結在內的髂腹股溝淋巴結清掃術。
對發生于軀干部位的黑瘤，有作者主張可將病灶與區域淋巴結做連續整塊切除，以防在原發灶至區域淋巴結之間發生“途中轉移”。
對已出現多區域淋巴結和(或)遠處轉移，一般認為此時施行淋巴結清掃術并不能顯著提高5年生存率。但仍有作者認為，如病人情況允許也可施行包括區域淋巴結清掃在內的手術治療，這樣可起到減少瘤體負荷，強化化療、放療和免疫療法效果，減輕癥狀作用。
臨床上無區域淋巴結轉移體征，是否應施行選擇性淋巴結清掃(selective lymphniod dissection，ELND)或預防性淋巴結清掃(prophylactic lymphoid dissection，LPNI))，意見尚未統一。有贊成者也有反對者，但更多的作者認為應綜合考慮多種因素來確定。根據這些作者提供的資料，可將此標準歸納為：在病變厚度為0.75MM以內者，不需做預防性淋巴結清掃手術;厚度在0.76～1.50MM之間者，應根據病人年齡、性別、腫瘤部位、各項有預后參考意義的病理指標及淋巴清掃手術可能給病人造成的病殘程度，做選擇性的預防性淋巴結清掃術;對厚度在1.51mm以上者，除高齡、有其他手術禁忌情況、原發灶在軀體中線、可能的淋巴結轉移部位難于確定者外，應常規做預防性淋巴結清掃手術。由于對原發灶的切除范圍趨向保守，小的黑瘤切除后，可通過分離創緣，直接縫合修復創面。黑瘤較大，創面不能直接縫合修復者，多主張用皮片移植封閉創面，這樣有助于及時發現局部復發。在一些特殊部位，如面部、足底負重區等處，出于美容和功能需要，可采用皮瓣修復。病變組織切除后，局部出現凹陷畸形者，也可用肌皮瓣修復創面。需要說明的是，皮瓣較厚，局部復發時不易察覺，因此選擇時應慎重。
2.物理療法
應用于不適合手術或早期淺表型和雀斑樣痣型患者，可用二氧化碳激光、液氮冷凍去除腫瘤。黑瘤對放射線不敏感，僅偶爾用于骨、腦等轉移灶的姑息性治療，或與其他療法合用。
3.化療
適用于術后復發或轉移的患者，或因故不能施行手術的病例。常用的化療藥物有達卡巴嗪(DTIC或DIC)、卡莫司汀(BCNU)、洛莫司汀(CCNU)、長春新堿(VCR)等，可單獨也可聯合用藥，但效果不夠理想。
4.免疫療法
用自身腫瘤制成疫苗作皮內注射，每周1～2次。近年用凍干卡介苗、轉移因子、免疫RNA、白介素、淋巴因子激活的殺傷細胞(LAK細胞)、干擾素、腫瘤浸潤的淋巴細胞(TIL)、黑瘤單克隆抗體等治療黑瘤，但因報道例數較少，觀察時間也較短，其確切療效有待于進一步評價。
二、預后
大部分惡性黑素瘤在診斷時是早期，大約85%的Ⅰ期和Ⅱ期黑素瘤是可以治愈的。預后與分期是反相關，只有40%～50%的Ⅱ期病人存活超過5年。在Ⅳ期病人中不到5%的病人存活超過5年。
