后天性動靜脈瘺一般治療

　　一、后天性動靜脈瘺西醫治療

　　后天性動靜脈瘺一旦形成，由于動靜脈之間壓差大難以閉合，應早期采用有效方法治療。以往均采用手術治療方法，而今隨著腔內血管外科技術的發展，對某些大或較大的血管動靜脈瘺已可用腔內支架移植物進行治療。外科手術治療動靜脈瘺方法很多，必須根據不同部位及不同病例類型制定相應的手術方案。

　　1、手術時機

目前由于血管外科技術的提高，主張明確診斷后早期手術。早期手術有以下優點：①周圍粘連和側支循環少，利于手術操作;②避免長時期動靜脈的異常逆流，造成心臟的并發癥;③避免靜脈逆流而引起瓣膜功能障礙，導致下肢腫脹。

　　2.手術方式

　　(1)瘺口近端動脈結扎法：

早在19世紀初，就有通過近端動脈結扎法治療周圍動靜脈瘺，但因側支循環可使瘺口繼續存在，達不到治療目的，且存在肢體遠端缺血的可能，目前已被摒棄。

　　(2)瘺口兩端動靜脈四頭結扎術：

雖然祛除了瘺口，但術后出現遠端肢體血供不足，靜脈回流障礙，可表現為間歇性跛行、靜息痛、潰瘍或壞疽，下肢腫脹等，一般不宜采用。目前只適用于肢體遠端非主干動脈，且側支循環建立良好的動靜脈瘺。

　　(3)瘺管結扎術：

適用于管狀型動靜脈瘺。

　　(4)瘺口關閉，血管重建術：

是理想的手術方式，適用于大中動脈的動靜脈瘺。1897年Murphy首先報道通過靜脈修補，動脈直接端端吻合治療動靜脈瘺獲得成功，是第一例應用血管重建的病例報道。術中根據動靜脈瘺的原因、部位、大小而采用不同的手術方式：包括經靜脈切開瘺口修補術;瘺切除、動脈和靜脈壁側面縫合修補術;瘺切除、動脈對端吻合靜脈側面修補術;瘺切除人造血管或自體大隱靜脈旁路術;瘺口曠置、動脈旁路術等。一般認為主干動脈都需要重建，而對靜脈而言，直徑等于或大于腘靜脈的靜脈都需要重建，直徑較小的單純結扎即可。

　　(5)介入栓塞治療：

適用于小的、非主干動脈的動靜脈瘺，如股深動脈、髂內動脈、脛前、后動脈、腓動脈、椎動脈和一些小的分支動脈。栓塞劑包括吸收性明膠海綿、不銹鋼圈、記憶合金彈簧圈、二氰基丙烯酸異丁酯(IBCA)等，可根據情況選用。栓塞后有遠端組織缺血的可能。

　　(6)腔內血管內支架治療：

隨著腔內血管外科的發展，通過介入方法在瘺口處動脈釋放人工血管內支架，隔絕動靜脈之間的血流，適用于發生在大中動脈的動靜脈瘺，如鎖骨下動脈、髂動脈和股動脈等，創傷小、近期療效滿意，但遠期療效有待進一步觀察。

　　3.手術注意事項

　　(1)動靜脈瘺較小，

周圍無粘連時，易于手術，但如瘤樣動靜脈瘺或合并假性動脈瘤粘連較多時，可能發生難以控制的出血。因此，不論動靜脈瘺的大小如何，均應先暴露瘺口近遠端動靜脈，繞以硅膠帶，以便隨時可阻斷血流，勿須肢體近端使用止血帶。硅膠帶質地柔軟，有彈性，對血管壁損傷遠較無損傷血管鉗(夾)小，具有獨特的優點。

　　(2)頸部動靜脈瘺估計術中阻斷頸總動脈血流時間較長時，

可在動靜脈瘺兩端安置暫時性動脈分流硅膠管，瘺修補完成后拔出，這是保證腦部充分血供的可靠方法。

　　(3)縫線宜采用5-0無損傷線，

連續縫合修補較間斷縫合修補可靠，如采用間斷縫合，針距宜小，尤其是靠近心臟的較大動靜脈瘺。

　　(4)為了在術中尋找瘺口，

術前應確定瘺口位置并作好標記，術中再復習血管造影片，在近端動脈阻斷前，用食指尖沿搏動動脈反復加壓定位，如壓迫后震顫減弱或消失，提示瘺口所在。阻斷主要動脈后，引流靜脈的張力應減低并有空虛感，如引流靜脈仍充盈，說明另有瘺口存在。術中用消毒聽診器或多普勒探頭檢查雜音部位，對尋找瘺口有幫助。必要時也可作術中動脈造影術。

　　4.術后并發癥

　　(1)創口出血或感染：

為避免發生，術中需徹底止血。術前術后宜用預防性抗生素。

　　(2)患肢血供不足：

術后如有動脈遠段血供不足，且逐漸加重，應及早再次手術，以免造成截肢。

　　(3)患肢腫脹：

由于動靜脈瘺造成靜脈瓣膜的破壞，致靜脈功能不全，這類病人術前常已有患肢腫脹，術后功能可逐漸恢復。但如術中結扎了主要靜脈，則術后會出現患肢腫脹或較術前加重，因此術中應避免結扎主要靜脈或進行靜脈重建。

　　二、預后

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