恥骨直腸肌綜合征一般治療

　　恥骨直腸肌綜合征西醫治療

(一)治療

1.漸進性肛管擴張術 Maria(1997)報告用漸進性肛管擴張術治療恥骨直腸肌綜合征，能改善自主排便的頻率。

因肛管擴張器能阻止外括約肌和恥骨直腸肌靜止期生理性收縮，從而降低恥骨直腸肌矛盾性收縮。

①方法：采用3種擴張器(直徑為20、23及27mm)，每天對病人行漸進性管擴張，由小到大，每次擴張10min，為期3個月。

②結果：13例恥骨直腸肌綜合征經以上治療效果滿意，自然排糞增加到0～6次/周，無1例出現排糞失禁。12例治療前需用緩瀉劑平均4.6次/周，治療后僅2例用緩瀉劑1次/周。8例治療前需灌腸平均2.3次/周，擴張后僅3例需灌腸1次/周。

③肛管直腸測壓：治療前為93mmHg。擴張后下降至57mmHg，6個月后平均壓力為62mmHg。

④排糞造影檢查：肛管直腸角測量，擴張前為95°，擴張后增加至114°，6個月后為110°。該法費用低，操作簡便，能在家中治療，并根據需要可多次重復擴張，也有助于生物反饋訓練。

　　2.A型肉毒素(BTX-A) BTX-A為一復合物，含有神經毒素和血凝素，但僅神經毒素有臨床治療作用。

毒素作用于神經肌肉連接處以及自主神經末梢，通過突觸前抑制阻礙神經末梢釋放乙酰膽堿，引起受膽堿能神經支配的骨骼肌麻痹，產生軟癱和麻痹現象，對抗和緩解肌肉痙攣，使各肌肉間的力量達到新的平衡，從而改善一系列與肌肉痙攣有關的臨床癥狀。但其作用僅維持6～8周。Hallen等報道7例盆底肌痙攣綜合征(Anismus)，經BTX-A局部注射治療后，4例臨床效果明顯，臨床癥狀得到完全改善;2例癥狀有所改善，但出現短期大便失禁，1例無效。Joe報道4例盆底肌痙攣綜合征，經BTX-A治療后2～4天內癥狀得以緩解，療效良好，但2月后有2例癥狀復發，無大便，失禁。BTx-A一般直接注射于恥骨直腸肌肉處，每塊肌肉選擇2～8個注射點，通常用6U(0.04ng/U)。不良反應有暫時性大便失禁，但多可恢復。本療法仍需繼續觀察其大宗病例的長期效果。

　　3.恥骨直腸肌部分切除術

若恥骨直腸肌有病理性改變，如肥厚、炎性增生致肛管狹窄，則需采用恥骨直腸肌部分切除術，以解除肛管狹窄引起的梗阻。

　　1964年Wasserman首次報道本綜合征的手術治療4例，其中3例行恥骨直腸肌部分切除術，效果良好，病理切片有明顯肌纖維肥大。1969年Wallance總結44例恥骨直腸肌部分切除術經驗，認為療效滿意而極力推薦。

　　手術方法：術前按結直腸手術要求進行準備。采用腰麻，患者取俯臥位，屈髖至135°，從尾骨尖向下作正中切口至肛緣上方，長3～4cm，切開至深筋膜，暴露尾骨尖，即為恥骨直腸肌上緣標志。術者左手示指伸入直腸，向上頂起恥骨直腸肌，彎血管鉗沿腸壁與恥骨直腸肌之間的間隙小心分離，注意不要損傷直腸壁。用兩把止血鉗相距1.5～2cm夾住游離好的恥骨直腸肌，在兩鉗間切除1.5～2cm寬的恥骨直腸肌肌束，兩斷端縫扎止血。切除后，在直腸內可捫及V形缺損，若仍能觸到纖維束，則應予以切除。傷口沖洗后置橡皮片引流，縫合皮下組織及皮膚。

　　術后禁食3天，使用抗生素，保持術區清潔。一般術后24h拔除引流橡皮片;注意切口是否有出血、裂開，避免感染及竇道形成。術后一般無大便失禁發生，因肛門自控機制十分復雜，并非單一恥骨直腸肌的功能;當恥骨直腸肌后方肌束切斷后，兩殘端仍緊密附于直腸壁兩端，而不會全部退縮，仍能部分控制肛門，加之尚存肛管外括約肌全層，故行恥骨直腸肌部分切除不會引起肛門失禁。恥骨直腸肌綜合征的手術方式及療效見。

　　恥骨直腸肌分離或切斷術后，由于術后瘢痕粘連形成可致肛管狹窄而需再次手術。Kamm報告44例因嚴重特發性便秘行結腸切除術，術后有3例需再行恥骨直腸肌分離術治療便秘，其中有1例共做了3次分離術。喻德洪等有3例恥骨直腸肌肥厚行恥骨直腸肌部分切除術，術后近期療效佳，但1～2年后便秘復發，經排糞造影又有“擱架征”，經再次行瘢痕切除及上部恥骨直腸肌切除，而獲得好轉，其中有1例共作了3次恥骨直腸肌切除及瘢痕切除。因此，恥骨直腸肌切除要足夠，特別是其上部。術后早期用氣囊擴肛，可防止瘢痕早期粘連。

　　(二)預后

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