硬腦膜下血腫一般治療
一、治療
急性硬腦膜下血腫病情發(fā)展急重，尤其是特急性病例，死亡率高達50%～80%，一經(jīng)診斷，刻不容緩，應爭分奪秒，盡早施行手術(shù)治療。亞急性硬腦膜下血腫中，有部分原發(fā)性腦損傷較輕，病情發(fā)展較緩的病例，亦可在嚴密的顱內(nèi)壓監(jiān)護下或CT掃描動態(tài)觀察下，采用非手術(shù)治療獲得成功。但治療過程中如有病情惡化，即應改行手術(shù)治療，任何觀望、猶豫都是十分危險的。
(1)手術(shù)治療：手術(shù)方法的選擇須依病情而定，常用的手術(shù)方法有以下三種：
①鉆孔沖洗引流術(shù)：根據(jù)CT顯示血腫所在部位，行鉆孔引流，若屬術(shù)前來不及定位的緊急鉆孔探查，則應按致傷機理及著力點，結(jié)合病人臨床表現(xiàn)作出定位，然后按序鉆孔。若屬對沖性損傷應首先在顳前部鉆孔，其次額部，然后頂部;若系直接沖擊傷，則先在著力部，繼而于對沖部位鉆孔探查。發(fā)現(xiàn)血腫后，應將鉆孔稍加擴大，以方便沖洗和清除血腫。如為液狀血腫，又無活躍性出血時，可于血腫較厚的部位再多作1～2個鉆孔，然后經(jīng)各孔間插管沖洗常可將血腫大部排出。此時，若顱內(nèi)高壓得以緩解，腦搏動良好，即可終止手術(shù)。于低位留置引流管一根，持續(xù)引流24～48小時，分層縫合頭皮。小兒急性硬膜下血腫囪門未閉者可經(jīng)前囪側(cè)角穿刺反復抽吸逐漸排出，若屬固態(tài)血腫則需鉆孔引流或開顱清除血腫。
②骨窗或骨瓣開顱術(shù)：適用于血腫定位明確的病人;經(jīng)鉆孔探查發(fā)現(xiàn)血腫呈凝塊狀，難以沖洗排出者;于鉆孔沖洗引流過程中有鮮血不斷流出者;或于清除血腫后，腦組織迅速膨起，顱內(nèi)壓力又復升高者。均應立即擴大鉆孔為骨窗或行骨瓣開顱，在良好暴露的前提下，充分清除血腫及挫碎、糜爛的腦組織，妥善止血。必要時應行腦穿刺排除腦內(nèi)血腫，并行腦窒穿刺引流或行腦基底池引流。術(shù)畢，如常縫合硬腦膜及頭皮各層，硬膜外置橡皮引流24～48小時。若在清除血腫后，顱內(nèi)壓一度好轉(zhuǎn)，旋又增高時，應于可能存在顱內(nèi)多發(fā)性血腫的部位，試行鉆孔及探查。特別是額、顳底部及腦內(nèi)深部，必要時應借助于術(shù)中B型超聲超聲行腦掃描檢查。在確定無其他血腫后，可行顳肌下減壓或去骨瓣減壓術(shù)，并應作腦室穿刺引流及/或小腦幕切開、腦基底池引流。仍有懷疑時，尚須行CT掃描檢查或腦血管造影檢查，以排除遺漏血腫或遲發(fā)血腫的可能。
③顳肌下減壓或去骨瓣減壓術(shù)：急性硬腦膜下血腫伴有嚴重腦挫裂傷腦水腫或并發(fā)腦腫脹時，雖經(jīng)徹底清除血腫及糜碎挫裂的腦組織之后，顱內(nèi)壓仍不能有效緩解，腦組織依然膨隆時，則需行顳肌下減壓去骨瓣減壓，必要時尚需將受累的額極和顳極切除，作為內(nèi)減壓措施，然后關(guān)閉顱腔。
