小兒消化道出血癥狀診斷

一、癥狀

　　1.嘔血，黑便與便血

　　嘔血代表幽門以上出血，嘔血顏色取決于血液是否經過酸性胃液的作用，若出血量大，出血速度快，血液在胃內停留時間短，如食管靜脈曲張破裂出血，則嘔血多呈暗紅色或鮮紅色，反之，由于血液經胃酸作用而形成正鐵血紅素，則呈咖啡色或棕褐色，嘔血常伴有黑便，黑便可無嘔血。

　　黑便代表出血來自上消化道或小腸，大便顏色呈黑色，柏油樣，黑便顏色受血液在腸道內停留時間長短影響，當出血量較大，出血速度較快，腸蠕動亢進，糞便可呈暗紅色甚至鮮紅色，酷似下消化道出血;相反，空，回腸出血，如出血量不多，在腸內停留時間長，也可表現為黑便。

　　便血是指大便呈鮮紅或深紅褐色，出血部位多位于結腸，但是在上消化道大量出血時，由于血液有輕瀉作用，會縮短排泄時間，使得大便呈鮮紅色。

　　大便性狀也受出血量，出血速度的影響，出血量大，出血速度快，大便呈稀糊狀;出血量少，出血較慢，則大便成形。

　　2.其他表現

　　其他臨床表現因出血量多少，出血部位及出血速度而異，小量出血，出血時間短者可無癥狀;出血時間長者可有慢性失血性貧血表現，如面色蒼白，乏力，頭昏，食欲不振等;而短期內大量出血可引起低血容量休克，表現為：

　　(1)周圍循環障礙：短期內大量出血，可引起循環血量迅速減少，靜脈回心血量不足，心排血量減少，表現為頭暈，乏力，心悸，出汗，口干，皮膚蒼白，濕冷等。

　　(2)發熱：引起發熱機制尚不明確，可能是由于腸腔內積血，血紅蛋白分解產物吸收，血容量減少，周圍循環衰竭等影響體溫調節中樞而導致發熱。

　　(3)氮質血癥：消化道大量出血后，血中尿素氮常升高，首先出現腸源性氮質血癥，是由于消化道出血后，血紅蛋白在腸道被分解，吸收，引起血尿素氮升高，腸源性氮質血癥出現時間早，24～48h達高峰，3～4天恢復正常;當出血導致周圍循環衰竭而使腎血流及腎小球濾過率降低，產生腎前性氮質血癥，休克糾正后迅速恢復至正常;休克持久造成腎小管壞死，可引起腎性氮質血癥，即使休克糾正，尿素氮仍不下降。

　　二、診斷

　　1.定性

　　(1)確定所見的物質是否為血：服用一些藥物(鉍劑，藥用碳，甘草等)，食物(草莓，甜菜，菠菜，西瓜，西紅柿等)均可被誤認為有便血或黑糞癥。

　　(2)是否為消化道出血：鼻咽部或口腔內咽下的血也可以被誤認為消化道出血，陰道出血或血尿也被錯認為便血，在診斷前應認真檢查上述部位。

　　2.定位

　　消化道出血可由胃腸道本身的疾病引起，也可能是全身性疾病的局部表現，因此，首先要排除全身性疾病，然后鑒別是上消化道還是下消化道出血，鑒別方法如下：

　　(1)臨床診斷：可根據病史，臨床表現，糞便特點進行診斷和鑒別診斷。

　　①上消化道出血：既往多有潰瘍病，肝膽疾病或嘔血史;出血時表現為嘔血伴有上腹脹痛，惡心，反酸;大便多為柏油樣便，無血塊。

　　②下消化道出血：既往多有下腹痛，排便異常或便血史;出血時表現為便血，無嘔血，伴有中下腹不適，大便多為鮮紅或暗紅色，大便稀，量多時可有血塊。

　　(2)輔助檢查：活動性出血時，可考慮做下述檢查以鑒別。

　　①鼻胃管抽胃液檢查：如胃液為鮮紅色或咖啡樣多為上消化道出血，清亮有膽汁則多為下消化道出血。

　　②血尿素氮濃度與肌酐濃度比值：無論出血多少，上消化道出血比值比下消化道要高，利用此生化指標可簡單區分上，下消化道出血。

　　③急癥內鏡檢查：急癥內鏡檢查是指出血后48h內進行者，其敏感度和特異度均較高，是上消化道出血的首選診斷方法，多主張在出血24～48h內進 行，此法不僅能迅速的確定出血都位，明確出血原因，而且能于內鏡下止血藥治療，如內鏡下噴灑去甲腎上腺素，云南白藥等，急癥內鏡檢查前應補充血容量，糾正休克，禁食。對于焦慮者，可酌用鎮靜劑，胃內積血影響窺視時，可將積血吸出，或改變體位以變換血液，血塊位置。對于黏附的血塊，可灌注沖洗以利病灶暴露，但不必去除黏附血塊，以免誘發活動性出血。

　　④放射性核素掃描：主要適應于急癥消化道出血的定位診斷和慢性間歇性消化道出血部位的探測，其原理是能將亞锝離子還原成锝離子，還原型锝與血紅蛋白的β鏈牢固結合，使活動性出血時紅細胞被標記，在掃描中顯示出陽性結果，其優點是靈敏度高，無創傷性，可重復檢查，顯像時間可持續36h，缺點是僅能檢出何處有血，而不知何處出血，定性及定位的陽性率不高，但可作為選擇性腹腔內動脈造影前的初篩檢查，以決定首選造影的動脈，如胃十二指腸內發現有標記的紅細胞，則可首選腹腔動脈造影。

　　⑤選擇性腹腔內動脈造影：適應證：內鏡檢查無陽性發現的上消化道出血或內鏡檢查尚不能達到的病變部位或慢性復發性或隱匿性上消化道出血如憩室炎，血管異常，發育不良或擴張，血管瘤，動靜脈瘺等，腹腔動脈和腸系膜上，下動脈可同時進行造影，只要出血量達到0.5ml/min就可發現出血部位，診斷的準確率可達70%～95%，其優點：特異度，敏感度高，并可用做治療手段，如通過動脈插管灌注加壓素或栓塞療法，缺點是費用昂貴，侵入性檢查，有一定的反指 征(如凝血機制不全)及并發癥(如出血，栓塞)。

　　3.大量出血

　　是指嘔血或便血，在短時間內失血量為循環血量的20%～25%，臨床上即出現休克癥狀，需進行搶救措施。

　　4.防止復發

　　基本止血后仍應抓緊定位診斷，以防復發，有以下方法：

　　(1)內鏡檢查：活動性出血時，由于視野模糊，內鏡定位診斷陽性率不高，但在出血后24～48h進行內鏡檢查，陽性率可達80%～90%，且可發現多病灶出血部位，另外，有些病變即可在內鏡下治療，如注射硬化劑，套扎和鉗夾等。

　　(2)X線鋇餐及鋇灌腸檢查：一般主張出血停止后10～14天進行，確診率小于50%，缺點為不能發現急性微小或淺表性病變如淺表性潰瘍，糜爛性出 血性胃炎等，不能同時進行活體組織檢查，優點為方便，無痛，易被患兒接受，對某些出血病因如胃黏液脫垂，食管裂孔疝等診斷價值優于內鏡檢查。