一、癥狀
1.梅毒的臨床分期
(1)一期梅毒：
一期梅毒(primary syphilis)的典型損害下疳，是基底清潔的無(wú)痛性硬結(jié)性潰瘍。下疳以丘疹開(kāi)始，以后表層潰爛，形成典型潰瘍，邊緣隆起而硬實(shí)，但有時(shí)可因繼發(fā)感染而成疼痛性損害。下疳大多都只一個(gè)，但多發(fā)性潰瘍有時(shí)也有，特別是皮褶處(“吻合性下疳”(“kissing chancre”))。下疳未治亦可于數(shù)周中愈合，留下隱約可見(jiàn)的瘢痕。下疳常伴有局部淋巴結(jié)病，一側(cè)或雙側(cè)不定。局部淋巴結(jié)能活動(dòng)，分離性，質(zhì)如橡膠。但發(fā)生在宮頸和直腸的下疳，局部受累的髂淋巴結(jié)未能觸及。
任何可因直接接觸而成為接種的部位，都能發(fā)生下疳，但大多發(fā)生在肛門生殖器區(qū)。少數(shù)見(jiàn)于咽部、舌、唇周、手指、乳頭以及其他部位。下疳形態(tài)部分決定于所在部位，另亦與宿主免疫反應(yīng)有關(guān)。過(guò)去受染者的下疳可能很小而保持為丘疹性。手指下疳可能糜爛更甚，并可有劇痛。
生殖器潰瘍的鑒別診斷應(yīng)包括生殖器皰疹。通常皰疹性潰瘍應(yīng)是多發(fā)性，疼痛、淺表，早期還能看到水皰。但不典型損害可能與梅毒下疳難以區(qū)分。從發(fā)病數(shù)來(lái)說(shuō)，生殖器皰疹比梅毒更為常見(jiàn)。已成為北美“非典型下疳”的最常見(jiàn)病因。但與梅毒性潰瘍不同，皰疹性潰瘍時(shí)Tzanck試驗(yàn)應(yīng)為陽(yáng)性，即潰瘍基底有多核巨細(xì)胞。軟下疳(chancroid)的潰瘍常有疼痛，并常為多發(fā)性，有滲出物而不發(fā)硬。性病淋巴肉芽腫(lymphogranuloma venereum)可有丘疹性小損害，并可伴有局部淋巴結(jié)病。其他須加鑒別的還有腹股溝肉芽腫(granuloma inguinale)、藥疹、癌、淺表性真菌感染、外傷性損害、扁平苔蘚(lichen planus)等。多數(shù)病例最終皆須暗視野檢查來(lái)鑒別，陽(yáng)性結(jié)果只見(jiàn)于梅毒。
(2)二期梅毒：
一期下疳出現(xiàn)4～8周后，一般即有二期梅毒(secondary syphilis)損害出現(xiàn)。患者可訴發(fā)熱、頭痛、違和、咽痛及其他系統(tǒng)癥狀。多數(shù)病人都有全身性淋巴結(jié)病，包括滑車上淋巴結(jié)。約30%病人還能看到下疳愈合跡象，但很多病人(包括男子同性戀者和婦女)無(wú)初瘡史。
約80%二期梅毒病人在病程中的某個(gè)時(shí)段發(fā)生皮膚損害或?yàn)槠つw黏膜接合處損害。臨床常由皮疹而開(kāi)始想到梅毒。但皮疹癥狀常極輕微，很多晚期梅毒病人，想不起有過(guò)一期及二期損害。皮疹表現(xiàn)差異極大，但也有一些典型特征。它們一般都是廣泛性，對(duì)稱性分布，常為淡紅、古銅或暗紅色(特別是最早的斑性損害)。一般都不癢(但也有個(gè)別例外)，成人幾從不以水皰及大皰形式出現(xiàn)。除極早期斑疹性損害外，都發(fā)硬，表層常有鱗屑(丘疹鱗屑性損害)。皮疹常為多形性，圓形，愈合時(shí)留下色素沉著或脫失。皮膚損害可極淡而難以窺悉，特別是深色皮膚的人。
最初的淡紅色斑性損害常見(jiàn)于肋緣或體側(cè)，以后波及它處。但除口周外，面部一般不致發(fā)生。以后出現(xiàn)的丘疹性損害，一般為全身性，掌、跖極為顯著。皮疹常有淺表鱗屑，并有色素沉著。發(fā)生在面部時(shí)，可為膿皰性，有如尋常性痤瘡(acne vulgaris)。有時(shí)鱗屑極大而類似銀屑病(psoriasis)。深部結(jié)節(jié)性損害可能發(fā)生誤會(huì)。有時(shí)因發(fā)生潰瘍而類似臁瘡(深膿皰病)(ecthyma)。營(yíng)養(yǎng)不良及體質(zhì)虛弱病人，廣泛性破壞性損害上痂皮厚積，形成所謂蠣殼狀損害(rupial lesion)。毛囊周圍損害可在須區(qū)或頭皮形成斑禿。
還可能出現(xiàn)環(huán)狀損害，特別是面部周圍，黑人尤甚。位于口角和鼻沿的損害。中心可有線性糜爛(“裂開(kāi)丘疹”〈“split papule〉”)。
濕熱部位如會(huì)陰，灰白扁平的大丘疹可融為扁平濕疣(condyloma latum)。這樣的損害亦可見(jiàn)于腋窩，偶為全身性。傳染性極強(qiáng)。注意不要與普通性病疣(尖銳濕疣)混淆，后者小，常為多發(fā)性，阜起也比扁平濕疣更為銳利。
其他黏膜損害亦常見(jiàn)。腭和咽部可見(jiàn)發(fā)炎。約30%二期梅毒病人發(fā)生所謂黏膜斑(mucous patch)，即稍見(jiàn)隆起的卵圓區(qū)，上覆灰白色膜，揭去后基底微紅而不出血。可見(jiàn)于生殖器、口腔和舌等處，類似扁平濕疣，傳染性極強(qiáng)。
其他二期梅毒證候還有肝炎，在某些病例系列中報(bào)道可達(dá)10%。黃疸罕見(jiàn)，但堿性磷酸酶常增高。肝活檢可見(jiàn)小區(qū)局灶性壞死、單核細(xì)胞浸潤(rùn)或門脈周圍血管炎。銀染常能發(fā)現(xiàn)螺旋體。骨膜炎及廣泛性溶骨性損害亦偶有報(bào)道。骨掃描檢查早期梅毒性骨炎似甚敏感。免疫復(fù)體型腎病及暫時(shí)性腎變病綜合征，也有少數(shù)記載。還可發(fā)生虹膜炎及前色素層炎。10%～30%病例腦脊液(CSF)中細(xì)胞增多，但有腦膜炎癥狀的不到1%。顯癥性胃炎可能發(fā)生。
二期梅毒的鑒別診斷涉及很多疾病。皮疹可能類似玫瑰糠疹(pityriasis rosea)，但后者是沿皮裂線出現(xiàn)的，并常有前驅(qū)斑(母斑)(herald patch)可見(jiàn)。另如藥疹、急性疹熱癥、銀屑病、扁平苔蘚、疥瘡等，有時(shí)亦須考慮。黏膜斑看上去很像口腔念珠菌病(鵝口瘡)。傳染性單核細(xì)胞增多癥的咽痛、全身淋巴結(jié)病、肝炎及全身性皮疹等，亦可酷似二期梅毒。傳染性肝炎也能引起誤會(huì)。有些病人須有高警覺(jué)才能做出梅毒的診斷。遺憾的是，時(shí)至今日，即使是廣泛性、色素沉著性、丘疹鱗屑性損害，波及手掌和足底的典型損害征象，診斷失誤亦非鮮見(jiàn)。所幸如果想到做血清學(xué)試驗(yàn)，陽(yáng)性率應(yīng)在99%。扁平濕疣和黏膜斑中含有大量密螺旋體，可由暗視野法檢出。淋巴結(jié)穿刺偶亦可能檢出活動(dòng)的蒼白密螺旋體。
復(fù)發(fā)性梅毒
一、二期梅毒皮膚損害消失后，20%～30%病人皮膚損害還會(huì)再發(fā)。復(fù)發(fā)性損害數(shù)量可能較少，或比初發(fā)損害質(zhì)硬，但像典型一、二期梅毒一樣，對(duì)性伴亦有傳染性。
(3)隱性梅毒：
隱性梅毒(latent syphilis)是指無(wú)梅毒臨床征象，CSF亦為正常的梅毒。二期梅毒初發(fā)后，即可進(jìn)入隱性期，并可以此持續(xù)終生。但由反應(yīng)性血清學(xué)試驗(yàn)，仍常能檢出梅毒。須有一次以上顯示反應(yīng)，始可認(rèn)定，以排除技術(shù)失誤。已知有些疾病有時(shí)可使梅毒的非密螺旋體性試驗(yàn)出現(xiàn)假陽(yáng)性，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，必須除外。還須排除先天性梅毒，才能診斷隱性梅毒。患者此前不一定有一、二期梅毒史，如有，對(duì)確診隱性梅毒肯定是很有幫助的。
隱性梅毒又可分為早、晚兩期。跡象提示傳染性復(fù)發(fā)大多是在第一年，流行病學(xué)資料證明：梅毒蔓延大多是在感染后第一年中發(fā)生的。因此美國(guó)把隱性早期梅毒界定為一、二期損害消失后的第一年內(nèi)，或上年梅毒血清學(xué)試驗(yàn)陰性的無(wú)癥狀病人，新發(fā)陽(yáng)性反應(yīng)。晚期隱性梅毒通常無(wú)傳染性，但妊婦例外，多年后仍可對(duì)胎兒構(gòu)成感染。
(4)晚期梅毒：
晚期即三期梅毒(tertiary syphilis)是疾病的破壞期，可致病廢。晚期梅毒合并癥仍不失為一重要臨床問(wèn)題，但美國(guó)自二戰(zhàn)以來(lái)，新發(fā)現(xiàn)的梅毒病例一直在不斷減少。晚期梅毒的發(fā)生率雖尚不詳，但各型晚期梅毒的患病率則已有一大致數(shù)字。
晚期梅毒進(jìn)展常極緩慢，但由于CNS中動(dòng)脈內(nèi)膜炎和血栓形成性改變，有些神經(jīng)證候，可能突發(fā)起病。晚期梅毒無(wú)傳染性。體內(nèi)臟器皆可受累，但可區(qū)分為三種主要類型：晚期良性(樹(shù)膠腫性)，心血管，神經(jīng)梅毒。
①晚期良性梅毒：
據(jù)奧斯陸對(duì)未治病例的研究(1891～1951)，晚期良性梅毒即樹(shù)膠腫(gumma)，是晚期梅毒的最常見(jiàn)合并癥。進(jìn)入青霉素時(shí)代，樹(shù)膠腫已甚罕見(jiàn)。一般是在初發(fā)感染1～10年后發(fā)生，可見(jiàn)于體內(nèi)任何部位。雖然可能極具破壞性，但治療后收效迅速，故仍為相對(duì)良性的損害。組織學(xué)上的樹(shù)膠樣腫即肉芽腫。但組織學(xué)表現(xiàn)并無(wú)特異性，可伴有中心性壞死，外為上皮和成纖維細(xì)胞，巨細(xì)胞亦偶見(jiàn)。有時(shí)有血管炎。以銀染法一般不能發(fā)現(xiàn)蒼白密螺旋體，但有時(shí)仍能由家兔接種而檢出。
樹(shù)膠腫單個(gè)或多發(fā)不一。一般不對(duì)稱，但常為群集性。開(kāi)始可能為一淺表結(jié)節(jié)，也可能是較深部損害，并破潰而形成鑿緣性潰瘍(punched-out ulcers)。一般不痛，進(jìn)展緩漸，觸之發(fā)硬。中心常愈合而有一萎縮瘢，外為色素沉著環(huán)。皮膚樹(shù)膠腫可能類似其他慢性肉芽腫性潰瘍性損害，如結(jié)核、結(jié)節(jié)病、麻風(fēng)及深部真菌感染時(shí)。未必能做出確切的組織學(xué)診斷。但只有梅毒樹(shù)膠腫能在青霉素治療下迅速愈合。另一類型樹(shù)膠腫即類似銀屑病的丘疹鱗屑性損害。
樹(shù)膠腫也能累及深部臟器系統(tǒng)，最常見(jiàn)的是呼吸道、消化道和骨。早幾百年，鼻、腭樹(shù)膠腫常致中隔穿孔而使面部形象損壞不堪。樹(shù)膠腫也能累及喉和肺實(shí)質(zhì)。胃樹(shù)膠腫可類似胃癌及淋巴瘤。肝樹(shù)膠腫曾是最常見(jiàn)的內(nèi)臟梅毒，常以肝脾腫大和貧血出現(xiàn)，偶有發(fā)熱和黃疸。骨樹(shù)膠腫主要發(fā)生在長(zhǎng)骨、顱骨和鎖骨，特別是夜間疼痛。如有放射線征，常為骨膜炎以及溶骨性或硬化性破壞性骨炎。
②心血管梅毒：
梅毒的主要心血管合并癥是主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和主動(dòng)脈瘤(常在升主動(dòng)脈)。有時(shí)亦可累及其他大動(dòng)脈，冠狀動(dòng)脈口偶亦受累而致供血不足。所有這些合并癥都是自養(yǎng)血管(vasorum)的閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎所致，使大血管的內(nèi)膜和中膜受到損害。由于導(dǎo)致升主動(dòng)脈擴(kuò)張，終使瓣環(huán)拉大，關(guān)閉不全，但瓣葉仍是正常的。患者最終可能死于充血性心力衰竭。有些梅毒性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病例，置入人造心瓣膜后收到一定效果。動(dòng)脈瘤有時(shí)可以搏動(dòng)性腫塊膨出于前胸壁。梅毒性主動(dòng)脈炎亦可累及降主動(dòng)脈，但幾皆在腎動(dòng)脈近端，故與動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤時(shí)不同，后者常在腎動(dòng)脈下方。
通常是在初發(fā)感染后5～10年內(nèi)發(fā)生，也有須待20～30年才有明顯臨床證候出現(xiàn)。據(jù)信心血管梅毒男多于女，黑人可能比白人要多。但先天性感染后不會(huì)發(fā)生心血管梅毒，此中原委現(xiàn)亦不詳。
無(wú)癥狀主動(dòng)脈炎，最好是從胸片上看到升主動(dòng)脈壁鈣化而做出診斷。梅毒性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的體征，與其他病因性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)相同。主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)張所致關(guān)閉不全時(shí)的漸弱型雜音，常以胸骨右緣處最為響亮。梅毒性主動(dòng)脈瘤可為梭形，但以囊狀居多，不易發(fā)生主動(dòng)脈壁剖離(夾層形成)。10%～25%心血管梅毒病人伴有神經(jīng)梅毒。
現(xiàn)在梅毒作為主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病因，老人比年輕病人相對(duì)為多，這是因?yàn)橥砥谛难苊范镜陌l(fā)生在不斷減少。
③神經(jīng)梅毒：
神經(jīng)梅毒(neurosyphilis)可分為4類：無(wú)癥狀性，腦膜血管性，脊髓癆，麻痹癡呆。分類不是絕對(duì)的，相互間重合亦甚常見(jiàn)。現(xiàn)在神經(jīng)梅毒中，作為經(jīng)典綜合征的變異型病例，比過(guò)去更多，可能是抗菌藥用于其他疾病的影響。
④無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒：
無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒是指梅毒病人在無(wú)神經(jīng)證候的情況下，檢出CSF異常，如細(xì)胞數(shù)增多、蛋白增高，美國(guó)性病研究病(VDRL)試驗(yàn)陽(yáng)性等。雖然還有很多其他病變可使CSF細(xì)胞數(shù)增加或蛋白增高，但在無(wú)腰穿創(chuàng)傷的情況下，SCF VDRI試驗(yàn)假陽(yáng)性的情況是極為罕見(jiàn)的。CSF常發(fā)現(xiàn)蛋白總量增高，淋巴細(xì)胞數(shù)增多。初發(fā)感染2年后如CSF仍為正常，以后CSF不致發(fā)生陽(yáng)性改變。雖然未獲治療的二期梅毒病人，約50%會(huì)發(fā)生CSF改變，但芐星青霉素240萬(wàn)單位肌肉注射，即可防止病情發(fā)展到晚期顯癥性神經(jīng)梅毒的地步。因此，早期梅毒病人無(wú)須常規(guī)腰穿檢查CSF，除非已知病人感染HIV。遺憾的是這樣一來(lái)，對(duì)較后期梅毒往往也不作腰穿了，而是以估計(jì)對(duì)神經(jīng)梅毒(如果有的話)有效劑量的青霉素徑予治療。因此現(xiàn)在對(duì)無(wú)癥狀性神經(jīng)梅毒的發(fā)生率和過(guò)程，已知之甚少了。
熱衷于這樣的試驗(yàn)，是由于大量證據(jù)表明：未經(jīng)治療的神經(jīng)梅毒病人，CSF-VDRL反應(yīng)可能陰性。而臨床證候符合神經(jīng)梅毒，CSF原亦正常的病人，F(xiàn)TA-ABS試驗(yàn)則能取得陽(yáng)性結(jié)果。雖然不乏這方面的報(bào)道，但CSF FTA-ABS試驗(yàn)仍未規(guī)范化，而且有跡象提示反應(yīng)性CSF試驗(yàn)結(jié)果是由于血清抗體向CSF被動(dòng)轉(zhuǎn)移。現(xiàn)在雖然已有非反應(yīng)性CSF FTA-ABS可用于排除診斷，但仍不應(yīng)單憑CSF FTA-ABS試驗(yàn)來(lái)診斷無(wú)癥狀(或有癥狀)神經(jīng)梅毒。
⑤腦膜血管梅毒：
急性及亞急性無(wú)菌性腦膜炎，可見(jiàn)于一期梅毒后的任何時(shí)段，但一般是在感染后第1年中發(fā)生的。病變常累及腦底，引起一側(cè)或雙側(cè)性腦神經(jīng)麻痹。約10%病例的腦膜炎是與二期梅毒同時(shí)發(fā)生。CSF可見(jiàn)淋巴細(xì)胞增多，蛋白含量增高，葡萄糖含量一般正常。CSF-VDRL幾皆有反應(yīng)。少數(shù)病例CSF中糖量亦減低。故其表現(xiàn)可能類似結(jié)核性或真菌性腦膜炎以及各種非化膿性腦膜炎。
有些病例的腦膜受累不很突出，而因動(dòng)脈內(nèi)膜炎及血管周圍炎癥引起腦血管栓塞形成及腦梗死。一般是在初發(fā)感染后5～10年發(fā)生，男子較多，并常同時(shí)伴有無(wú)菌性腦膜炎。但是即使是梅毒血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性的病人，腦血管意外大多也不是梅毒性動(dòng)脈炎引起的。雖然如此，有梅毒史的青年病人，如無(wú)其他腦血管意外病因，仍應(yīng)考慮梅毒。
A.脊髓癆(運(yùn)動(dòng)性共濟(jì)失調(diào))：脊髓癆(tabes dorsalis)是緩慢進(jìn)行性變性病，累及脊髓后柱和后根，致使末梢反射進(jìn)行性喪失、振動(dòng)覺(jué)和位置覺(jué)障礙，共濟(jì)失調(diào)進(jìn)行性加重。晚期病例受累肢體的大關(guān)節(jié)可能發(fā)生慢性破壞性改變(Charcot關(guān)節(jié))。膀胱失禁和陽(yáng)痿亦常見(jiàn)。原因不明性突發(fā)劇痛危象，是典型表現(xiàn)之一。任何部位皆可發(fā)生，但以下肢最為常見(jiàn)。因腹部劇烈銳痛而致剖腹探查者，也不少見(jiàn)。以上發(fā)作，可因受寒或其他原因激起，亦可無(wú)任何顯見(jiàn)誘因。
視神經(jīng)萎縮約見(jiàn)于20%病例。他們中間，90%皆有瞳孔改變：兩側(cè)瞳孔變小，遇光不能進(jìn)一步收縮，但調(diào)節(jié)時(shí)仍能正常收縮(Argyll-Robertson瞳孔)。
發(fā)生脊髓癆的病因仍未明確。從脊髓后柱和背根中皆未發(fā)現(xiàn)螺旋體。
起病一般較遲，常于初期感染后20～30年開(kāi)始出現(xiàn)。據(jù)信白人和男子較多。典型病例可有電擊樣痛、共濟(jì)失調(diào)、Argyll-Robertson瞳孔、深腱反射消失、后柱功能喪失等證候，診斷不難。非典型病人亦可令人困惑，特別是30%～40%病人血清VDRL試驗(yàn)正常，10%～20%病人CSF-VDRL亦正常(甚至青霉素問(wèn)世前亦有此情形)。但血清FTA-ABS試驗(yàn)幾皆有反應(yīng)。
治療亦難滿意。青霉素一般只能制止病情發(fā)展，而不能使已有癥狀清除。有人報(bào)告卡馬西平(carbamazepine)每天400～800mg，治療電擊樣疼痛有效。
脊髓癆現(xiàn)在估計(jì)已不多見(jiàn)，但據(jù)丹麥對(duì)1961～1970年十年間新診斷梅毒病例的統(tǒng)計(jì)，所有梅毒病人中，約10%有脊髓癆，而有神經(jīng)梅毒臨床征象者中，40%有之。
B.麻痹性癡呆(全身麻痹癥)：麻痹性癡呆(paralytic dementia)是一種慢性腦膜腦炎，可使皮質(zhì)功能逐漸喪失。一般發(fā)生在初發(fā)感染10～20年后。病理上是血管周圍和腦膜的慢性炎癥反應(yīng)，腦膜增厚，并有顆粒性室管膜炎和皮質(zhì)實(shí)質(zhì)變性，組織中有大量螺旋體。
麻痹性癡呆的最大破壞性影響是在精神方面。有效青霉素療法的應(yīng)用，此癥已大為減少。美國(guó)因梅毒性精神病而初次進(jìn)入精神病院的人，已從1940年的7694例，減至1968年的154例，這是有確切統(tǒng)計(jì)的最后一年資料。
麻痹性癡呆早期為非特異性癥狀，如激惹、疲憊、頭痛、健忘、人格改變等。以后出現(xiàn)記憶障礙、判斷缺陷、缺乏洞察力、精神錯(cuò)亂，精神抑郁或興高采烈。患者可有妄想，有時(shí)出現(xiàn)驚厥發(fā)作。其他皮質(zhì)功能亦可喪失，包括麻痹、失語(yǔ)等。
體檢主要為意識(shí)狀態(tài)方面的改變。腦神經(jīng)麻痹罕見(jiàn)。視神經(jīng)萎縮亦少。完全性Argyll-Robertson瞳孔也不常見(jiàn)，但瞳孔不規(guī)整及其他改變不算少見(jiàn)。末梢反應(yīng)常常稍增強(qiáng)。
CSF幾皆有改變，細(xì)胞數(shù)(淋巴細(xì)胞)增多，總蛋白量增加。CSF及血清VDRL常為陽(yáng)性。早期青霉素治療收效甚佳，但已治病例中，以后發(fā)生進(jìn)行性神經(jīng)病變者，仍達(dá)1/3。
砷劑治療時(shí)代，曾以瘧疾誘導(dǎo)發(fā)熱，輔助治療，現(xiàn)已不用。
典型麻痹性癡呆現(xiàn)雖甚少，但對(duì)病因不明的神經(jīng)性疾病，仍應(yīng)想到梅毒的可能。
⑥梅毒與HIV相互作用：
梅毒與HIV感染在很多層面上相互有關(guān)。因此對(duì)新診斷的梅毒病例，應(yīng)想到是否同時(shí)伴有HIV感染，以及二者可能是如何相互作用的。同樣，面對(duì)新診斷的HIV感染，也應(yīng)想到是否有此前尚未診斷的梅毒。
像其他生殖器潰瘍一樣，梅毒患者發(fā)生HIV感染的風(fēng)險(xiǎn)也增加3～5倍。估計(jì)是生殖器潰瘍的存在，作為HIV的進(jìn)入門戶，可使接觸者更易受染。HIV感染者獲致梅毒，感染的天然歷程亦可不同。感染HIV的梅毒患者，比未感染HIV的梅毒患者更易以二期梅毒出現(xiàn)。而且感染HIV的二期梅毒病人，比HIV陰性梅毒病人更多伴有下疳，提示兼具HIV感染可使下疳的愈合推遲，或使二期梅毒證候加速出現(xiàn)。
有幾份報(bào)告提示神經(jīng)梅毒在HIV感染者中更為常見(jiàn)，但此說(shuō)尚未為大系列或有周密對(duì)照安排的研究所證實(shí)。感染HIV的梅毒病人，如治療失敗，可能比無(wú)HIV感染者更易出現(xiàn)神經(jīng)梅毒。
多數(shù)專家都同意，以當(dāng)前推薦的療法治療梅毒，伴有HIV感染的梅毒病人更易發(fā)生失敗。但是失敗的增長(zhǎng)幅度很小，因此目前尚無(wú)須推薦其他療法。倒是應(yīng)該對(duì)這類病人進(jìn)行更加嚴(yán)密的隨訪，以及早發(fā)現(xiàn)治療失敗，防止病情發(fā)展，或?qū)⒏腥緜骷八恕?/p>
(5)先天性梅毒：
先天性梅毒(congenital syphilis)是妊婦的梅毒經(jīng)胎盤血源性傳播給胎兒。美國(guó)先天性梅毒的診斷率，1975年第一次降至每年千例以下，到1988年每年已不到500例，此后由于成人中梅毒流行，先天性感染也隨之增加。從1990～1993年，每年上報(bào)的先天性梅毒新患已達(dá)3000例以上。每1例先天性梅毒都是一個(gè)悲劇，因?yàn)樗鼈儽緛?lái)，是可以通過(guò)更好的病例上報(bào)系統(tǒng)和正確的出生前的醫(yī)療，而被預(yù)防的。所有未來(lái)母親都應(yīng)在妊娠開(kāi)始和即將結(jié)束時(shí)做VDRL試驗(yàn)。
早到9～10周流產(chǎn)的孕體，即可發(fā)現(xiàn)螺旋體。
母親梅毒未獲治療，早期對(duì)胎兒的感染風(fēng)險(xiǎn)最大，以后緩漸母親梅毒下降，但至少在感染后5年，都是可能感染胎兒的。母親在妊娠16周前得到充分治療，一般即可使新生兒不致發(fā)生有臨床證候的病變。治療更晚，即未必能防止兒童的晚期后發(fā)病。母親感染未獲治療，可致死產(chǎn)、新生兒夭亡、早產(chǎn)及有早/晚期先天性梅毒證候的活嬰。
早期先天性梅毒證候，雖常見(jiàn)于圍生期，但也可能要到患兒出院時(shí)發(fā)生。病情有如成人的三期梅毒，只是皮疹可為水皰或大皰性，這在成人是極為罕見(jiàn)的。還常有鼻炎、肝脾腫大、溶血性貧血、黃疸及假麻痹(一個(gè)以上肢體不活動(dòng)，系疼痛性骨軟骨炎所致)。血小板可能減少，白細(xì)胞則增多。先天性梅毒的早期須與風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒感染、弓形蟲(chóng)病、細(xì)菌性膿毒癥等鑒別。
晚期先天性梅毒是指2年以后的先天性梅毒。病變?nèi)钥呻[而不顯，無(wú)晚期損害出現(xiàn)。心血管異常尚未在先天性梅毒中見(jiàn)到。神經(jīng)證候常見(jiàn)，可有第Ⅷ腦神經(jīng)性耳聾及間質(zhì)性角膜炎。后者約見(jiàn)于10%患兒，但可能要到lO歲以后出現(xiàn)。骨膜炎可使額骨隆起，鼻梁塌陷(鞍鼻)，上頜發(fā)育不良，脛骨前彎(“軍刀脛”)。膝可見(jiàn)遲發(fā)性關(guān)節(jié)炎(Clutton關(guān)節(jié))。恒牙典型改變即Hutchinson齒，上切牙間距大，中有切跡，漸細(xì)如桿錐形。磨牙亦可出現(xiàn)多個(gè)發(fā)育不良的牙尖(“桑葚狀磨牙”)。有些后期病征如間質(zhì)性角膜炎和Clutton氏關(guān)節(jié)，可能是過(guò)敏反應(yīng)所致，皮質(zhì)類固醇有時(shí)有助。
2.梅毒性關(guān)節(jié)炎，可表現(xiàn)為多種多樣類型。
(1)梅毒性關(guān)節(jié)痛：
梅毒性關(guān)節(jié)痛一般出現(xiàn)在Ⅱ期梅毒，皮疹出現(xiàn)之前或同時(shí)出現(xiàn)。疼痛一般不劇烈，多為鈍痛或關(guān)節(jié)疲勞感。可有輕微的壓痛、運(yùn)動(dòng)后疼痛。疼痛以夜間明顯。疼痛數(shù)天或數(shù)周后自動(dòng)消退，持續(xù)數(shù)月者少見(jiàn)。關(guān)節(jié)外觀及X線攝片均無(wú)異常。受累關(guān)節(jié)依次為肘、膝、肩大關(guān)節(jié)，但髖關(guān)節(jié)少見(jiàn)。診斷一般較困難，易誤診為神經(jīng)痛和癔癥。
(2)急性和亞急性梅毒性關(guān)節(jié)炎：
多發(fā)生于中年晚期梅毒患者。單關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)同時(shí)發(fā)病。發(fā)病時(shí)，可出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱或呈弛張熱型，關(guān)節(jié)表現(xiàn)為紅、腫、痛。關(guān)節(jié)紅腫痛在夜間加重。關(guān)節(jié)滲出液呈略混濁的漿液性，或漿液纖維蛋白性，但不是膿性。轉(zhuǎn)為慢性關(guān)節(jié)梅毒后，形成滑膜粘連帶，發(fā)生軟骨破壞，關(guān)節(jié)邊緣可出現(xiàn)骨質(zhì)增生，呈骨性關(guān)節(jié)炎樣變，也許遺留關(guān)節(jié)強(qiáng)直。除關(guān)節(jié)癥狀外，多數(shù)患者無(wú)全身梅毒癥狀。
(3)慢性梅毒性關(guān)節(jié)炎：
慢性梅毒性關(guān)節(jié)炎可分為梅毒性骨性關(guān)節(jié)炎(arthritis deformans syphilitica)、白腫型關(guān)節(jié)梅毒(tumor albus syphiliticus)和水腫型關(guān)節(jié)梅毒(hydrop syphiliticus)。
①梅毒性骨性關(guān)節(jié)炎：
可出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨一起退行性變引起關(guān)節(jié)變形。鑒別梅毒性骨性關(guān)節(jié)炎和普通骨性關(guān)節(jié)炎較困難。梅毒性骨性關(guān)節(jié)炎可能是原發(fā)性，或者由急性和亞急性關(guān)節(jié)梅毒延續(xù)而來(lái)。梅毒性骨性關(guān)節(jié)炎主要在后天梅毒患者中見(jiàn)到。多發(fā)生在大關(guān)節(jié)，特別多發(fā)生于膝關(guān)節(jié)，有時(shí)也有多關(guān)節(jié)發(fā)病。臨床上主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、運(yùn)動(dòng)受限，關(guān)節(jié)內(nèi)有摩擦音和摩擦感，肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮比結(jié)核性關(guān)節(jié)炎輕。
②白腫型關(guān)節(jié)梅毒：
主要發(fā)生在先天性梅毒患者中，多見(jiàn)于膝關(guān)節(jié)。與結(jié)核性關(guān)節(jié)炎一樣，關(guān)節(jié)呈梭形腫脹，但肌萎縮不如關(guān)節(jié)結(jié)核那樣嚴(yán)重;關(guān)節(jié)皮膚紅腫熱痛，但紅腫熱痛可很快減輕，這一點(diǎn)與結(jié)核也不同，是本病的一個(gè)特征。X片中，骨萎縮比較輕微，后期反而出現(xiàn)骨硬化，或者骨壞死。關(guān)節(jié)攣縮程度不如結(jié)核嚴(yán)重。成人患者關(guān)節(jié)不化膿，先天性患者有時(shí)有關(guān)節(jié)化膿者。
③水腫型關(guān)節(jié)梅毒：
水腫型關(guān)節(jié)梅毒常常被誤診為結(jié)核性滑膜炎、關(guān)節(jié)積液，慢性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)積液，或非特異性關(guān)節(jié)滑膜炎、關(guān)節(jié)積液。多發(fā)生于膝關(guān)節(jié)。在先天性梅毒患者，多是雙膝對(duì)稱性發(fā)病，被稱為克勒頓關(guān)節(jié)(Clutton’s joints)。發(fā)病可無(wú)明顯的誘因，或者因輕微外力、工作、步行后誘發(fā)此病。關(guān)節(jié)疼痛常不明顯。關(guān)節(jié)內(nèi)可有少量滲出。滲出液是漿液性，或是漿液纖維蛋白性，稍有混濁。關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)明顯受限。X線常無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。少數(shù)患者可見(jiàn)有骨橡皮腫樣變。
二、診斷
梅毒性關(guān)節(jié)炎主要根據(jù)以下幾個(gè)方面綜合分析判斷而定。
1.病史
梅毒性家族史，如有流產(chǎn)、早產(chǎn)，以及關(guān)節(jié)疾患史等。患者本身有梅毒感染史，或有梅毒感染癥狀。有典型的郝秦氏三征等。但是梅毒性關(guān)節(jié)炎患者有時(shí)并無(wú)明確的梅毒感染史。
2.關(guān)節(jié)表現(xiàn)梅毒性關(guān)節(jié)炎最多見(jiàn)于膝關(guān)節(jié)
其次為肘關(guān)節(jié)，但遠(yuǎn)比膝關(guān)節(jié)發(fā)病少。在胸鎖關(guān)節(jié)、胸肋結(jié)合處、下頜關(guān)節(jié)發(fā)生梅毒性關(guān)節(jié)炎的機(jī)會(huì)比發(fā)生其他化膿性炎癥的機(jī)會(huì)要多。慢性關(guān)節(jié)梅毒比關(guān)節(jié)結(jié)核疼痛要輕，但是有夜間疼痛是其中一個(gè)特征。與關(guān)節(jié)結(jié)核相比，關(guān)節(jié)梅毒的關(guān)節(jié)功能障礙較輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)好。但由于關(guān)節(jié)周圍軟組織瘢痕化，也可引起關(guān)節(jié)攣縮。
3.X線影像
骨萎縮少見(jiàn)，這是關(guān)節(jié)梅毒的一個(gè)特征，如果有骨破壞，也是局限性破壞。
4.關(guān)節(jié)液
通常是漿液性或漿液纖維蛋白性關(guān)節(jié)液，而非膿性關(guān)節(jié)液。
5.康華反應(yīng)
雖然血液康華反應(yīng)呈陰性者并不少見(jiàn)。但是關(guān)節(jié)液康華反應(yīng)呈陽(yáng)性率較高。如果關(guān)節(jié)內(nèi)無(wú)積液時(shí)，向關(guān)節(jié)內(nèi)注入生理鹽水，24h后，再抽出關(guān)節(jié)內(nèi)注入的生理鹽水，做關(guān)節(jié)液的康華反應(yīng)，并與血液康華反應(yīng)相對(duì)照，關(guān)節(jié)抽出液中康華反應(yīng)滴度高于血液滴度者，即可確立此關(guān)節(jié)是關(guān)節(jié)梅毒的診斷。但是，血液康華反應(yīng)陽(yáng)性，關(guān)節(jié)液為陰性時(shí)，也不能排除關(guān)節(jié)梅毒的可能性。
6.驅(qū)梅反應(yīng)
進(jìn)行驅(qū)梅治療時(shí)，可有一時(shí)性局部關(guān)節(jié)癥狀加重，這種反應(yīng)不久會(huì)消失，此后關(guān)節(jié)癥狀減輕。
