腦出血鑒別診斷

1.與其他腦血管病的鑒別

由于腦出血與腦梗死在治療上有所不同，因此兩者鑒別很重要。輕型腦出血與腦梗死的鑒別還是困難的，此時，應進行腦CT掃描。對有明顯意識障礙者應與顱內大動脈(如大腦中動脈主干)閉塞相鑒別。在患者情況允許或尚無條件進行CT掃描時，為了區別是出血性還是缺血性腦血管病，表2是多數教科書常用的鑒別用表可供參考。

　　2.與腦腫瘤的鑒別

腦腫瘤一般表現為逐漸加重的顱內壓增高及神經系統定位征，根據病史、體征特別是結合腦CT掃描不難做出診斷。但有少部分病例，特別是老年病例初期癥狀不典型，類似于缺血性腦血管病的起病形式，無明顯顱內壓增高的癥狀，腦CT征象又類似于腦梗死，則極易誤診。而部分腦腫瘤患者由于瘤內出血，可使病情突然加重，臨床表現類似腦出血的表現，所以在臨床上應引起高度重視。一般腦腫瘤患者經臨床積極治療，在降顱壓后癥狀可有短暫性好轉，但總的趨勢是病情在發展加重。因此，對于顱內高密度病灶，除了考慮腦出血外，也應考慮腦腫瘤的可能。必要時，可做強化掃描。

　　關于腦瘤引起的腦血管病，即腦瘤卒中，與腦血管病的鑒別，下列幾點可作參考：①腦瘤性卒中一般不伴有高血壓，而腦血管病多有高血壓病史。②腦瘤性卒中多為轉移瘤所致，有原發病灶的表現，而腦血管病則無相關疾病癥狀。③腦瘤性卒中經脫水及對癥治療后，癥狀可有暫時性好轉，但癥狀很快出現反復，仍會再加重，腦血管病經治療好轉后，一般沒有再反復。④腦瘤性卒中偏癱較輕，并常伴有癲癇發作，而腦血管病偏癱重，癲癇發生率很低或沒有。⑤腦瘤性卒中眼底檢查視盤水腫較重，且常呈進行性加重;而腦血管病視盤往往沒有水腫或水腫較輕，多數經治療后很快消失。⑥腦瘤性卒中多有頭痛、嘔吐等顱內壓增高的病史，并且逐漸加重，而腦血管病多為急性發病，既往一般沒有顱內壓增高的病史。⑦腦瘤性卒中一般而言，發病相對較慢，癥狀多為持續性、進行性加重;而腦血管病發作性疾病，發病相對較急。⑧腦CT平掃和強化，以及腦MRI檢查可明確診斷。

　　3.與其他昏迷的鑒別

　　(1)肝性昏迷：

肝性昏迷即肝性腦病，是由于急、慢性肝細胞功能衰竭，或廣泛門-腔側支循環形成，或門-腔靜脈分流術后，使來自腸道的有毒分解產物(氨、胺等)繞過肝臟而經門-腔分流進入體循環，產生中樞神經系統的功能障礙。而引起精神神經癥狀或昏迷。

　　(2)尿毒癥：

尿毒癥是慢性腎功能不全最嚴重的并發癥。

　　①常見原因：

各型原發性腎小球腎炎。繼發性腎小球腎炎，如狼瘡腎、紫癜腎，以及亞急性感染性心內膜炎引起的腎臟病變等。慢性腎臟感染性疾病，如慢性腎盂腎炎。代謝病，如糖尿病、腎小球硬化癥、高尿酸血癥、多發性骨髓瘤。長期高血壓及動脈硬化等。

　　②臨床表現

為精神萎靡、疲乏、頭暈、頭痛、記憶減退、失眠，可有四肢麻木、手足灼痛和皮膚癢感，晚期出現嗜睡、煩躁、譫語、肌肉顫動甚至抽搐、驚厥、昏迷。可以伴有胃腸道癥狀、心血管系統癥狀、造血系統癥狀、呼吸系統癥狀以及皮膚失去光澤、干燥、瘙癢，代謝性酸中毒、電解質平衡紊亂等系列癥狀。

　　③神經系統檢查

沒有定位體征。診斷主要是根據腎臟病史，臨床表現和實驗室檢查可做出診斷。

　　(3)糖尿病酮癥酸中毒：

腦血管病患者常伴有糖尿病，所以應注意與糖尿病酮癥酸中毒鑒別。

　　①在糖尿病的基礎上，胰島素治療中斷或不適當減量、飲食不當、創傷、手術、感染、妊娠和分娩等可誘發酮癥酸中毒。

　　②糖尿病酮癥酸中毒的實驗室檢查是尿糖和尿酮體陽性，可伴有蛋白尿和管型尿;血糖明顯增高16.7～33.3mmol/L。有時可達55.5mmol/L以上，伴酮體增高，血液的pH值下降，堿剩余負值增大等。

　　③臨床表現和診斷：早期酮癥處于代償性酸中毒階段，多尿、口渴、多飲等糖尿病癥狀加重或首次出現。酸中毒到失代償階段病情迅速惡化。出現飲食減退、惡心、嘔吐、極度口渴、尿量顯著增多等癥狀，常伴有嗜睡、頭痛、煩躁、呼吸急快、呼氣中含有丙酮如爛蘋果味。后期嚴重失水，尿量減少，皮膚黏膜干燥，彈性差，眼球下陷，眼壓低，聲音嘶啞，脈細數，血壓下降。晚期各種反射遲鈍甚至消失，終于昏迷。少數患者可有腹痛，易誤診為急腹病。

　　④沒有神經系統定位體征。

　　(4)單純皰疹病毒性腦炎：

是由單純皰疹病毒引起的一種急性中樞神經系統感染，又稱急性壞死性腦炎。多急性起病，有神經系統定位體征，容易與腦血管病混淆，單純皰疹病毒性腦炎，一般年輕人多見，急性起病，以發熱和顳葉癥候群為主要臨床表現。如伴有反復發作的皮膚黏膜單純皰疹史支持診斷。

　　(5)一氧化碳中毒：

診斷主要應依靠詳細的病史資料，必要時檢查血液碳氧血紅蛋白濃度，呈陽性反應可確診。早期腦CT掃描或腦MRI檢查有一定的鑒別診斷意義。