脂蛋白腎小球病鑒別診斷

一、鑒別

　　1.原發性脂類沉積病

　　(1)Fabry病：

是一種先天性溶酶體酶α半乳糖苷酶A缺乏導致的先天性溶酶體貯積病，多發生在男性。本病幾乎可累及機體所有的組織，臨床上主要表現為感覺異常、肢端疼痛、皮膚呈現血管角質瘤病，多見于軀干中部，常累及陰囊、臀部、大腿根部、臍部及口腔黏膜，皮疹紅色帶紫，壓之不褪色，青春期病變尤其明顯。心腦血管病變可表現為心絞痛、心肌梗死、缺血性腦卒中，其他病變還包括角膜混濁或萎縮，視網膜或結合膜扭曲，白內障等。腎臟改變表現為輕度蛋白尿、偶爾并發血尿、罕見腎病綜合征?？梢娸p度高血壓，少數患者表現為較嚴重的腎小管功能異常，如腎性尿崩癥或遠端腎小管酸中毒。病理檢查示腎小球臟層上皮細胞高度腫脹和空泡化是本病的典型改變。有時病變可以累及壁層上皮細胞，少數病例在腎小球內皮細胞、系膜細胞中也可發現類似空泡。電鏡超微結構觀察把光鏡下見到的空泡化細胞稱為“包涵體”。這種特殊結構大多在溶酶體內，具有一層膜性結構包繞，也稱為斑馬小體、髓鞘樣改變等。還可以看到足突融合，內皮細胞及系膜細胞中“包涵體”較小且較少，若“包涵體”量多可占據整個襻腔。

　　(2)尼曼-匹克?。?p class="article_content_text">是由于機體缺乏神經鞘磷酯酶，使神經鞘磷酯不能水解而沉積在網狀內皮系統、肝細胞、腎小管上皮細胞、神經細胞和一些其他細胞內，引起細胞功能障礙。由于大量泡沫細胞聚集在網狀內皮系統包括骨髓中，因此可出現肝、脾及全身淺表淋巴結腫大。該病是一種少見的常染色體顯性遺傳性疾病，腎臟受累的主要特征是腎小管(尤其是遠端腎小管和髓襻)上皮細胞內大量泡沫細胞，有的時候整個小管呈泡沫變性。電鏡下遠端腎小管及髓襻上皮細胞均被大量脂質包涵體占據，大小形態不一致，可呈斑馬狀也可呈同心圓排列。臨床上，淺表淋巴結腫大伴腎功能不全和(或)蛋白尿時，應考慮排除本病。

　　(3)異染性白質萎縮?。?p class="article_content_text">大腦是本病的主要受累器官。腎臟脂質沉著發生在遠端小管、集合管、髓襻細段的細胞內，偶爾也可出現在管腔中，腎小球及近曲小管極少受累。腎功能常不受影響。

　　(4)黏膜脂質?。?p class="article_content_text">為先天性的異常物質貯積病。此物質包含有黏多糖及類脂的綜合特征。本病主要累及成纖維細胞，腎臟受累主要表現為腎臟成纖維細胞、腎小球足突上皮細胞呈氣球樣變，內含多量清亮的空泡。近端腎小管很少受累。

　　(5)Wolman?。?p class="article_content_text">為先天性溶酶體酸性酯酶缺乏所致的異常脂類沉積病。本病主要累及新生兒及兒童。臨床上以嘔吐、腹瀉及腹部膨隆為特征。病理上常出現大量酯化的膽固醇及三酰甘油在肝、脾、腎上腺中積聚。腎臟不是主要受累器官。腎臟受累時，可見系膜區及管周間質中有空泡狀細胞形成，腎小管基本正常。

　　(6)Batten病：

為一組先天性疾病，各病變之間分類模糊。它們的共同表現有精神障礙、各種神經癥狀、神經元及膠質細胞內有不明成分的綜合脂類物質貯積。在腎臟，脂類貯積多發生在腎小球內皮細胞及遠曲小管上皮細胞中。

　　(7)家族性卵磷脂膽固醇?；D移酶(LCAT)缺乏癥：

本病臨床上主要表現為角膜混濁、貧血、動脈硬化等。腎臟損害也是其主要表現之一。患者可出現蛋白尿、鏡下血尿、晚期有時可發生終末期腎衰。病理上主要表現為腎小球內泡沫細胞(明顯改變的內皮細胞)的積聚以及系膜區、內皮下出現大量致密的不規則樣顆粒(其可能為異常的脂類物質)。上述7種遺傳性脂類代謝疾病均不見腎小球毛細血管內脂蛋白血栓樣物質充塞，與脂蛋白腎小球病不同。

　　(8)家族性高脂蛋白血癥：

本病是脂質代謝異常中最為常見的一類疾病。根據脂蛋白電泳的特征可分為Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ六型。本病偶爾可伴有腎臟受累的癥狀及腎小球毛細血管內脂類血栓樣物質的形成。受累時患者可表現為腎病綜合征、進行性蛋白尿、晚期可出現腎功能不全。實驗室檢查示血漿總膽固醇、三酰甘油及前β-脂蛋白的明顯升高。免疫熒光檢查血栓樣物質為β或前β-脂蛋白。脂蛋白腎小球病與本病有多方面的相似之處，但脂蛋白腎小球病缺少角膜弓、黃瘤、易發生動脈粥樣硬化及間歇性跛行等家族性高脂蛋白血癥典型的臨床表現及體征。實驗室檢查脂蛋白腎小球病以血漿apo E水平升高為特征，免疫熒光檢查示脂蛋白血栓含apo E成分。此外，有關apo E的基因表現型的檢測也發現其與家族性高脂蛋白血癥有較大的差別。

　　2.繼發性脂類沉積病

　　(1)腎病綜合征：

無論何種原因引起的腎病綜合征，大量脂類物質經過濾過，重吸收后，都會導致其腎內沉積，其主要累及近端小管，表現為空泡樣改變。此外，也可累及腎小管基底膜，引起基底膜的增厚、撕裂及空泡樣變。累及間質細胞使之變為泡沫細胞。偶爾腎小球足突細胞、系膜細胞及內皮細胞也可受累。甚至在間質內形成膽固醇肉芽腫。

　　(2)Alport綜合征：

本癥的血漿脂質水平并無異常，常伴有聽力喪失及眼部疾患。腎臟病變主要表現為基底膜增厚、撕裂及變薄等改變。疾病晚期，光鏡下可見大量泡沫細胞在腎間質聚集，腎小管內出現明顯脂滴。

　　(3)肝硬化：

肝病累及腎臟的主要表現為系膜區增寬、系膜基質增生，系膜區及內皮下出現致密的不規則脂類顆粒沉積。

　　(4)特發性妊娠脂肪肝：

本病較為少見。主要病變在肝臟表現為大量脂類物質聚集。腎小管細胞也可出現脂滴。

　　(5)其他脂類沉積病：

一些毒物或藥物、缺血性損傷等原因均可引起腎臟的脂質聚積。此外，一些慢性感染性疾病，如黃色肉芽腫性腎盂腎炎中也可有泡沫細胞的聚積，所有這些疾病，其腎小球病變及實驗室檢查均與脂蛋白腎小球病不同。